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SERVICIOS
EXTERNOS
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COPAGOS
PLAN "A"
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COPAGOS
PLAN "B"
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COPAGOS
PLAN "C"
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Servicios
Medicos del proveedor primario
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$
5.00 por visita
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$
10.00 por visita
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$
10.00 por visita
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Servicios
de Medicos Especialistas
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$
10.00 por visita
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$
10.00 por visita
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$
10.00 por visita
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Servicios
de Medico Sub-especialista
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$
50.00 por visita
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$
50.00 por visita
|
$
50.00 por visita
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Servicios de
Cirugia
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Sin
Costo
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Sala
de tratamientos y equipos necesarios,aplicacion,cambios,remocion de
vendajes,tablillas,yesos y suturas
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Provisiones
medicas para el uso del centro de salud del plan medico
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Sin
Costo
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Examenes
y servicios de laboratorio
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Sin
Costo
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Sin
Costo
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Sin
Costo
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Examenes
fisicos periodicos
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Sin
Costo
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Sin
Costo
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Sin
Costo
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Examenes
de rutina del niño y servicios pediatricos
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Educacion
para la salud
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Inmunizaciones
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Sin
Costo
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Pruebas
de alergia
Visitas de alergia
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$50
por visita
$10 por visita
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$50
por visita
$10 por visita
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$50
por visita
$10 por visita
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Servicios
de Quiropractico y Podiatra
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$
10.00 por visita
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$
10.00 por visita
|
$
10.00 por visita
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Examenes
de Vision y Audicion
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$
5.00 por visita
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$
5.00 por visita
|
$
5.00 por visita
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Servicios
Terapeuticos y de Diagnostico
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*Copagos
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*Copagos
|
*Copagos
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Procedimientos
mayores y de Cirugia
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*Copagos
|
*Copagos
|
*Copagos
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SERVICIOS
HOSPITALARIOS -INTERNOS
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Cuarto
semi-privado,comidas, y cuidado de enfermeras
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Cuidados
Intensivos,criticos,especial y servicios coronarios
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*Copago
|
*Copago
|
*Copago
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Salas
de cirugia,tratamiento y recuperacion
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
|
Aplicacion,cambios
y remocion de vendaje,tablillas,enyesado y suturas
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Drogas,medicinas,inyecciones
intravenosas y soluciones recetadas por el medico para uso del paciente
en el hospital
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Material
medico para uso en el hospital
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Oxigeno
y su administracion
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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Examenes
de laboratorio,electrocardiogramas y terapia por inhalacion
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Sin
Costo
|
Sin
Costo
|
Sin
Costo
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MATERNIDAD
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*Copago
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*Copago
|
*Copago
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SERVICIOS
DE EMERGENCIA y Admision y estancia de hospital iniciada por la sala de
Emergencia, incluyendo servicios de emergencia y servicios de
ambulancia.
EMERGENCY
SERVICES & CARE
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Cobertura
en USA solamente
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$100
por emergencia mas 25% de costos sobre $100
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$100
por emergencia mas 25% de costos sobre $100
|
$250
por visita
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PRESCRIPCIONES
Prescripcion de medicinas genericas,excepto no genericos,medicinas sin
receta y anticonceptivos
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$10/$15/$20/$30
o 50% por prescripcion en los centros medicos del plan
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$10/$15/$20/$30
o 50% por prescripcion en farmacias participantes del paln
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$10/$15/$20/$30
o 50% por prescripcion en farmacias participantes del paln
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SERVICIOS
OPCIONALES
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Cobertura
de espejuelos
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$
10.00 Copago
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$
10.00 Copago
|
$
10.00 Copago
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Servicios
Dentales
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Refierase
al folleto Dental
|
Refierase
al folleto Dental
|
Refierase
al folleto Dental
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